Deklaracja Pielęgniarki Please enable JavaScript in your browser to complete this form.DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCYImięNazwiskoData urodzeniaNumer PESEL a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamośćADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIAUlicaNumer domu / MieszkaniaKod pocztowy i miejscowośćEmailNumer telefonuDane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona)Imię (A)Nazwisko (B)Numer telefonu (C)ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIAUlica (D)Numer domu / Mieszkania (E)Kod pocztowy i miejscowy (F)Imię (G)Nazwisko (H)Numer telefonu (I) bieżącym (C) Data Ulica (J)Numer domu / Mieszkania (K)Kod pocztowy i miejscowość (L)DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCYW bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:po raz pierwszy lub po raz drugipo raz trzeci i kolejnyW przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:Okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:Zmiana miejsca zamieszkaniaZaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcyZ innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich w okienku pod spodem)Inna okolicznośćZ innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)DANE DOTYCZĄCE PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJW bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru.:Po raz pierwszy lub po raz drugiPo raz trzeci i kolejnyW przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest.:Okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:Zmiana miejsca zamieszkaniaZaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcyZ innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich w okienku pod spodem)Inna okolicznośćZ innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich).Wypełnij
