There was an error trying to submit your form. Please try again. Dane pacjenta Imię * To pole jest wymagane. Nazwisko * To pole jest wymagane. PESEL * To pole jest wymagane. Dane podstawowe 1. Dane antropometryczne Wzrost * CM To pole jest wymagane. Masa ciała * KG To pole jest wymagane. Wyliczone BMI (KG/M) To pole jest wymagane. 2. Wywiad środowiskowy Wykształcenie * Select an option Podstawowe Gimnazjalne Zawodowe, średnie Wyższe To pole jest wymagane. Czy mieszkasz sam/a? * Select an option Tak Nie To pole jest wymagane. Wywiad rodzinny 3. Choroby przewlekłe w rodzinie Czy u ojca rozpoznano przed 55. rokiem życia: 3.1. Udar mózgu * Select an option Tak Nie Nie wiem To pole jest wymagane. 3.2. Zawał serca * Select an option Tak Nie Nie wiem To pole jest wymagane. Czy u matki rozpoznano przed 65. rokiem życia: 3.3. Udar mózgu * Select an option Tak Nie Nie wiem To pole jest wymagane. 3.4. Zawał serca * Select an option Tak Nie To pole jest wymagane. 4. Nowotwory złośliwe w rodzinie 4.1. Czy występowały w rodzinie (u rodziców, dzieci, rodzeństwa) nowotwory złośliwe? * Select an option Tak Nie Nie wiem To pole jest wymagane. Jeśli w pytaniu 4.1. zaznaczono “TAK” pytania pogłębione 4.2. do 4.7. jeśli “NIE” lub “NIE WIEM” przejść do dalszych pytań. 4.2 Rak piersi Select an option Tak Nie Nie wiem 4.3. Rak jajnika Select an option Tak Nie Nie wiem 4.4. Rak trzonu macicy Select an option Tak Nie Nie wiem 4.5. Rak jelita grubego lub odbytnicy Select an option Tak Nie Nie wiem 4.6. Rak żołądka Select an option Tak Nie Nie wiem 4.7. Rak nerki Select an option Tak Nie Nie wiem Styl życia 5. Nawyki żywieniowe 5.1. Czy pijesz min. 1,5 litra wody lub innych płynów (z wyłączeniem słodkich napojów) dziennie? * Select an option Tak Nie Trudno powiedzieć To pole jest wymagane. 5.2. Czy ograniczasz spożycie tłuszczów zwierzęcych (np. masło, smalec) i zastępujesz je naturalnymi tłuszczami roślinnymi (np. olej rzepakowy, oliwa z oliwek)? * Select an option Tak Nie Trudno powiedzieć To pole jest wymagane. 5.3. Czy ograniczasz spożycie soli do 5 gramów dziennie (jedna płaska łyżeczka)? * Select an option Tak Nie Trudno powiedzieć To pole jest wymagane. 5.4. Czy codziennie jesz warzywa i/lub owoce (z wyłączeniem ziemniaków)? * Select an option Tak Nie Trudno powiedzieć To pole jest wymagane. 6. Aktywność fizyczna 6.1. Czy w tygodniu wykonujesz conajmniej 150 minut wysiłkuumiarkowanego lub co najmniej 75minut wysiłku intensywnego? * Select an option Tak Nie Trudno powiedzieć To pole jest wymagane. 7. Spożywanie alkoholu 7.1. Czy spożywasz napojealkoholowe w jakiejkolwiek postaci? * Select an option Tak Nie To pole jest wymagane. Jeśli w pytaniu 7.1. zaznaczono “TAK” pytania pogłębione 7.2. do 7.4. jeśli “NIE” przejść do dalszych pytań. 7.2. Jak często pijesz napoje zawierając alkohol? Select an option Raz w miesiącu lub rzadziej 2-4 razy w miesiącu 2-3 razy w tygodniu Częściej niż 4 razy w tygodniu 7.3. Ile porcji alkoholu wypijasz przeciętnie? Select an option 1-2 porcje 3-4 porcje 5-6 porcji 7-9 porcji 10 lub więcej 7.4. Jak często wypijasz 6 lub więcej porcji przy jednej okazji? Select an option Nigdy Rzadziej niż raz w miesiącu Raz w miesiącu Raz w tygodniu Codziennie lub prawie codziennie 8. Palenie tytoniu lub używanie innych wyrobów zawierających nikotynę 8.1. Czy aktualnie palisz papierosy lub używasz wyrobów zawierających nikotynę? * Select an option Tak, papierosy Tak, tytoń podgrzewany Tak, liquid Nie To pole jest wymagane. Jeśli w pytaniu 8.1. zaznaczono “TAK” pytania pogłębione 8.2. do 8.4. jeśli “NIE” przejść do dalszych pytań. 8.2. Ile miałeś/aś lat, gdy rozpocząłeś/aś palenie papierosów lub innych wyrobów tytoniowych? To pole jest wymagane. 8.3. Kiedy po obudzeniu wypalasz pierwszego papierosa lub inny wyrób tytoniowy? Select an option Krócej niż 5 minut 5-30 minut 30-60 minut Dłużej niż 60 minut 8.4. Ile sztuk papierosów lub innych wyrobów tytoniowych wypalasz każdego dnia? Select an option Do 10 11-20 21-30 Powyżej 30 8.5. Czy paliłeś/aś papierosy lub inne wyroby tytoniowe w przeszłości? * Select an option Tak Nie To pole jest wymagane. Jeśli w pytaniu 8.5. zaznaczono “TAK” pytanie pogłębione 8.6. jeśli “NIE” przejść do dalszych pytań. 8.6. Czy od momentu rzucenia palenia minęło ponad 15 lat? Select an option Tak Nie 8.7. Czy w twojej obecności w domu lub/i pracy pali się papierosy lub inne wyroby tytoniowe? * Select an option Tak Nie To pole jest wymagane. Czynniki ryzyka choroby wirusowej wątroby 9. Czy było u ciebie podejrzenie lub rozpoznanie jakiejkolwiek choroby wątroby? * Select an option Tak Nie To pole jest wymagane. 10. Czy byłeś/aś leczony/a w szpitalu co najmniej 3 razy? * Select an option Tak Nie To pole jest wymagane. 11. Czy kiedykolwiek miałeś/aś wykonany zabieg operacyjny lub badanie endoskopowe? * Select an option Tak Nie To pole jest wymagane. 12. Czy miałeś/aś przetaczaną krew lub produkty krwiopochodne przed rokiem 1992? * Select an option Tak Nie To pole jest wymagane. 13. Czy kiedykolwiek miałeś/aś wykonany tatuaż lub piercing, albo inne zabiegi z naruszeniem ciągłości skóry? * Select an option Tak Nie To pole jest wymagane. Zdrowie psychiczne 14. Czy w ciągu ostatnich 2 tygodni występowały u Ciebie następujące problemy? 14.1 Zaniepokojenie z powodu swojego przygnębienia, depresyjnego nastroju lub poczucia beznadziei? * Select an option Tak Nie To pole jest wymagane. 14.2. Odczuwanie zmniejszonego zainteresowania lub przyjemności podczas wykonywania różnych czynności? * Select an option Tak Nie To pole jest wymagane. Jeśli w pytaniach 14.1. i 14.2. zaznaczono “TAK” pytania pogłębione 14.3 do 14.11 jeśli “NIE” pominąć te pytania. Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni odczuwałeś/aśnastępujące problemy? 14.3. Niewielkie zainteresowane lub odczuwanie przyjemności z wykonywania czynności? Select an option Wcale nie dokuczały Kilka dni Więcej niż połowę dni Niemal codziennie 14.4. Uczucie smutku, przygnębienia lub beznadziejności? Select an option Wcale nie dokuczały Kilka dni Więcej niż połowę dni Niemal codziennie 14.5. Kłopoty z zaśnięciem lub przerywany albo zbyt długi sen? Select an option Wcale nie dokuczały Kilka dni Więcej niż połowę dni Niemal codziennie 14.6. Uczucie zmęczenia lub brak energii? Select an option Wcale nie dokuczały Kilka dni Więcej niż połowę dni Niemal codziennie 14.7. Brak apetytu lub przejadanie się? Select an option Wcale nie dokuczały Kilka dni Więcej niż połowę dni Niemal codziennie 14.8. Poczucie niezadowolenia z siebie lub uczucie, że jesteś do niczego albo że zawiodłeś/aś siebie lub rodzinę? Select an option Wcale nie dokuczały Kilka dni Więcej niż połowę dni Niemal codziennie 14.9. Problemy ze skupieniem się, np. przy czytaniu gazety lub oglądaniu telewizji? Select an option Wcale nie dokuczały Kilka dni Więcej niż połowę dni Niemal codziennie 14.10. Poruszanie się lub mówienie tak wolno, że inni mogliby to zauważyć? Albo wręcz przeciwnie – niemożność usiedzenia w miejscu lub podenerwowanie powodujące ruchliwość znacznie większą niż zwykle? Select an option Wcale nie dokuczały Kilka dni Więcej niż połowę dni Niemal codziennie 14.11. Myśli, że lepiej byłoby umrzeć albo chęć zrobienia sobie jakiejś krzywdy? Select an option Wcale nie dokuczały Kilka dni Więcej niż połowę dni Niemal codziennie Google reCAPTCHA sitekey is missing. Please contact your site administrator. Please verify that you are not a robot. Prześlij! There was an error trying to submit your form. Please try again.
